Пневмонія (запалення легень) - класифікація, ускладнення, діагностика, лікування, профілактика

---

Класифікація 

1. Розповсюджені (позалікарняні пневмонії) — із типовими або атиповими клінічними проявами.
2. Госпітальні (нозокоміальні пневмонії).
3. Аспіраційні пневмонії.

По клініко-морфологічній ознаці

• Крупозна 
• Вогнищева
• Інтерстиціальна (міжклітинна) 

По локалізації

• Лівостороння 
• Правостороння 
• Сегментарна
• Верхньодольова  
• Нижньодольова 

По перебігу 

• Гостра 
• Затяжна 
• Рецидивуюча 

По Етіологічному фактору 

• Бактеріальна
• Мікоплазмова 
• Грибкова
• Вірусна 
• Хламідіозна 
• Легінельозна 

---

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

• вік (діти, похилий вік);
• куріння;
• імунодефіцитні стани;
• хронічні захворювання легень, серця, нирок;
• переохолодження;
• аспірація.

---

КЛІНІКА
Гостра пневмонія, викликана пневмококом.
Починається раптово з тремтіння і швидкого підвищення температури тіла за 1-3 години до 39-40 °, одночасно або дещо пізніше виникає біль в грудній клітці на боці ураження, що підсилюються під час вдиху, задишка, сухий кашель. 
На другий-третій день починає виділятися в’язке слизове мокротиння, іржавого або бурого забарвлення. Захворюванню часто передує переохолодження. 

У перші дні захворювання загальний стан хворого тяжкий, положення хворого – ортопное (з опущеними ногами) або на боці ураження.
Характерною ознакою є гіперемія обличчя і рум’янець, особливо виражений на боці запалення легень. Часто на другий – четвертий день захворювання на губах і крилах носа з’являються герпетичні висипання. Крила носа беруть участь у диханні. Температура тіла, піднявшись в перші години захворювання до високих значень, утримується з невеликими коливаннями.
Дихання поверхневе, прискорене до 40 за 1 хв. Форма грудної клітки не змінена. Дихання ослаблене везикулярне. Пульс частий, м’який; приглушені тони серця, можливий систолічний шум на верхівці, артеріальний тиск знижений.
У наступній стадії розвитку захворювання стан хворого залишається тяжким, утримується лихоманка, мокротиння не відходить. До зовнішніх проявів початкового періоду захворювання додається незначна іктеричність склер, як прояв токсичного пошкодження печінки.

У стадії розрішення загальний стан хворого покращується, температура знижується до субфебрильних цифр (критично або літично). Кашель стає вологим, зменшується біль в грудній клітці. Відновлюється дихальна екскурсія грудної клітки. Дихання спочатку змішане (жорстке дихання з бронхіальним відтінком, потім жорстке везикулярне і, зрештою, нормальне везикулярне). Стан серцево-судинної системи поступово нормалізується.
При сприятливому перебігу захворювання температура знижується поступово за 2-4 дні (літично) або раптово протягом доби (критично). Криза супроводиться надмірною пітливістю хворого.

Стан серцево-судинної системи часто визначає прогноз у хворих похилого віку і літніх людей. Ознаками токсичного ураження серцевого м’яза є порушення ритму і провідності.

---

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

•  задишка ( частота дихальних рухів досягає 25-30/хв)
•  біль внаслідок втягнення у запальний процес плеври;
•  ущільнення легеневої тканини (підсилення голосового тремтіння, притуплення ясного легеневого звуку, бронхіальне дихання);
•  інтоксикація ( головний біль, біль у м`язах  та суглобах, слабкість)

При вогнищевій пневмонії - інфекційно-запальний процес в легенях викликаний різними збудниками і захоплює не частку або сегмент, а часточку або групи часточок. Часто захворювання починається з бронхів і тому називається бронхопневмонією.

Під атиповими пневмоніями - мають на увазі захворювання, викликані внутрішньоклітинними мікроорганізмами (мікоплазма, рикетсії, хламідії). Ці збудники не виявляються звичним бактеріологічним дослідженням мокротиння і не чутливі до застосовуваних антибіотиків. Вірогідність „атипової” пневмонії слід припустити у випадку неефективності терапії пеніциліном, цефалоспоринами і аміноглікозидами, якщо лихоманка зберігається, а стан хворого погіршується через 2-3 доби від початку лікування. „Атипові” пневмонії не мають особливих ознак, підозру викликають хворі, що перебувають в контакті з тваринами, птахами; хворі, що прибули із зарубіжних поїздок у тропіки, чи проживали у великих готелях.

Нозокоміальні пневмонії-  інфекційне ураження легень, що виникає через 48 годин (і більше) перебування хворого в стаціонарі з іншого приводу і має клінічні прояви ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджені ренгенологічно. НП виникають в умовах внутрішньолікарняного інфікування: при інтубації трахеї, оперативних втручаннях. При цьому хворі ослаблені основним захворюванням, що було причиною госпіталізації, інфікуються нозокоміальною мікрофлорою, малопатогенною для органів дихання здорових осіб. В етіології домінують протей, ентеробактерії, кишкова паличка. У хворих з нейтропенією, хіміотерапією, трансплантацією кісткового мозку в генезі НП мають значення патогенні грибки. Джерелом інфікування в стаціонарі можуть бути: оточуюче середовище: повітря, вода (легіонела), бактеріоносійство персоналу (стафілокок); медичні інструменти і обладнання – ендотрахеальні трубки, катетери, бронхоскоп, дихальні апарати; інші пацієнти, госпітальне сміття. Захворювання тяжко діагностуються. Можуть проявлятися після виписування хворого з стаціонару, або діагностуватися посмертно.

---

Діагностика 
При об`єктивному обстежені – Акроціаноз (посиніння кінчиків пальців,губ, носогубного трикутника)
При пальпації – посилення голосового тремтіння над осередком запалення
При перкусії - вкорочення (тупість) легеневого звуку над ураженою ділянкою легені;
При аускультації -  бронхіальне або ослаблене везикулярне дихання,звучні дрібнопухирчасті хрипи або крепітація.

Лабораторне дослідження крові на початку захворювання виявляє виражений нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво , зростаюче прискорення ШОЕ до 40мм\год. Поява еозинофілів свідчить про зменшення інтоксикації і є сприятливою прогностичною ознакою.
ЗАС – кількість сечі знижена, питома вага підвищена, іноді наявний слід білка, поодинокі еретроцитита циліндри.

Загальний аналіз мокротиння 
- скупчення лейкоцитів до 20 у полі зору;
- наявність старих "іржавих" еритроцитів;
- бактерії (пневмо-, стрепто- і стафілококи).

Посів мокротиння на флору і чутливість до антибіотиків проводять під час госпіталізації хворого до стаціонару або в разі неефективності призначеного антибіотика

Рентгенологічне обстеження необхідно проводити у двох проекціях. на оглядовому та бічному знімках визначається густе гомогенне затемнення, що поширюється від кореня до периферії з охопленням цілої частки легені. Діафрагма на ураженому боці стоїть вище за норму

Чим швидше від початку захворювання починається раціональне лікування, тим швидше починається розв’язання захворювання

---

Лікування
Дієта №10 або №15

Антибіотики оптимальним є принцип підбору антибактеріальних засобів на основі етіологічного діагнозу пневмонії. До початку лікування необхідно здійснити забір зразків усіх біологічних речовин для їх повноцінного бактеріологічного дослідження. Початкова антибактеріальна терапія визначається сучасною етіологічною структурою пневмоній. Лікування повинно призначатися до виділення і ідентифікації збудника. Антибактеріальні засоби призначають не менше 7 днів. При відсутності ефекту від антибіотиків 2-3 дні його змінюють, а при тяжкому перебігу запалення легень антибіотики комбінують. Критеріями ефективності антибактеріальної терапії щонайперше є позитивна динаміка клінічних ознак: зниження температури тіла, зменшення ознак інтоксикації, покращення самопочуття, позитивна динаміка аускультативних і рентгенологічних даних; нормалізація лейкоцитарної формули, зменшення кількості гною в мокротинні. Найефективніші схеми терапії – поєднання нових макролідів (азитроміцин, сумамед) з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації або бета-лактами ( аугментин, амоксиклав).
бронхолітики та муколітики - для поліпшення відходження мокротиння. (мукалтин, ацетилцистеїн)

Вентиляційна функція легень при запаленні може бути порушена внаслідок бронхоспазму, що затримує розсмоктування запального вогнища.
Для зменшення спазму призначають бронходилятатори (еуфілін) або стимулятори
бета2 -адренорецепторів у вигляді дозованих аерозолів (беротек, сальбутамол).
Затяжний перебіг пневмоній часто зумовлений порушеннями імунної реактивності. Негативну дію мають також антибактеріальні засоби. З метою імунокорекції призначають преднізолон, препарати ехінацеї, інтерферон.

Вітамінотерапію, оксигенотерапію зволоженим киснем

Рясне пиття до 3 л рідини на добу призначають із перших днів захворювання.

---

Симптоматичне лікування 
Протикашльові засоби призначають у перші дні захворювання, коли кашель сухий, болючий, позбавляє хворого сну (лібексин, тусупрекс, стоптусин).

Болезаспокійливі і жарознижуючі.
Застосовуються для зменшення запального набряку, покращення мікроциркуляції.; (німесил, ібупрофен, аспірин).

Серцево-судинні препарати - розчин кордіаміну в дозі 2 мл в/м (при судинній недостатності) або розчин кофеїну 20%-ного 2 мл в/м.
Необхідно стежити за своєчасним випорожненням кишечника.

фізіотерапевтичне лікування.

---

УСКЛАДНЕННЯ
Ексудативний плеврит, абсцедування, гостра судинна недостатність, гостра легенево-серцева недостатність, інфекційно-токсичний шок, які можуть бути загрозливими для життя хворого.

Частіше виникає при тяжкому перебігові захворювання, як наслідок гострої токсичної судинної недостатності з розладами мікроциркуляції.

Гостра судинна недостатність особливо часто є характерною для літніх людей, хворих на запалення легень. Важливою ознакою є зниження артеріального тиску, особливо мінімального. При цьому виникає загальна слабість, посилюється задишка, обличчя і кінцівки стають блідо-ціанотичними, шкіра вкривається холодним потом, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск низький, вени спадаються.

Всі ці ознаки свідчать про зниження судинного тонусу, яке може перейти до колапсу. Колапс часто виникає перед кризою або під час самої кризи – внаслідок критичного зниження температури.

---

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ
Критеріями ефективності є клінічне видужання з нормалізацією рентгенологічних і лабораторних даних. Обов’язковим є контрольне рентгенологічне обстеження.

Хворим рекомендують лікувально-профілактичні заходи (гігієнічна гімнастика, дихальні вправи, масаж грудної клітки, за необхідності фізіотерапевтичні процедури).

Лікування вважається ефективним, якщо відновлюються функціональні та імунологічні показники, не було рецидивів протягом року.
Рекомендують курорти з сухим і теплим кліматом: Закарпаття, лісова зона Київської області – Ірпінь, Ворзель.

---

ПРОФІЛАКТИКА 

• Відмова від куріння
• Вакинація 
• загартування організму, підвищення його опірності;
• регулярну фізичну активність на свіжому повітрі;
• дотримання правил особистої гігієни;
• своєчасне та  ефективне лікування респіраторних інфекцій;
• Достатнє та збалансоване харчування.