Бронхіальна астма - класифікація, клінічні ознаки, лікування, муколітична терапія, стадії, профілактика і прогноз

Бронхіальна астма – хронічне, рецедивуюче , запальне захворювання дихальних шляхів, що призводить до повторюваних нападів задухи.
Бронхіальна астма - захворювання, що супроводжується запаленням дихальних шляхів, зміною чутливості та реактивності бронхів, що проявляється нападами ядухи, астматичним статусом або, за відсутності таких, дихальним дискомфортом (нападоподібний кашель, задишка, хрипи) з оборотною бронхіальною обструкцією на тлі спадкової схильності до алергічних захворювань, позалегеневих ознак алергії, еозинофілії в крові або в мокротинні.
Причини бронхіальної астми

• Алергени. Алергени (пил і пилові кліщі, пліснява), домашні тварини (шерсть, пір’я, слина тощо), таргани і засоби побутової хімії.
• Хвороби. Атонічний дерматит (в 3-5 разів вищий ризик захворіти на бронхіальну астму).
• Спадкова схильність. Якщо хтось із ваших родичів хворів на астму, то ви автоматично відноситесь до групи ризику.
• Шкідливі умови праці. Вплив хімічних подразників, особливо на робочому місці.
• Куріння матері під час вагітності.
• Часті респіраторні захворювання в дитинстві.
• Деякі медикаменти. Аспірин, протизапальні і знеболюючі, ліки від тиску (бетаблокатори).
• Низька фізична активність та ожиріння.
• Сильне навантаження. Емоційне (страх або гнів) та фізичне.

Алергени, що беруть участь у розвитку астми діляться на дві групи: інфекційні і неінфекційні.
Бронхіальна астма, причиною якої є неінфекційні алергени, називається – Атопічною (починається переважно з дитинства)

---

Неінфекційні алергени: 

1. Побутові алергени — домашній пил, книжковий пил, пір’я з подушки тощо. Найбільш активним компонентом алергену домашнього пилу є дерматофагоїдний кліщ.
2. Алергени рослинного і тваринного походження — пилок дерев і трав, сіно, шерсть, лупа тварин, залишки комах і членистоногих, особливо дафній (водяний рачок, який використовують у висушеному вигляді для годування рибок в акваріумах).
3. Харчові алергени — полуниці, курячі, гусячі яйця, шоколад, краби, раки, риба, злаки тощо.
4. Медикаментозні алергени - більшість антибіотиків, вітаміни, бета-блокатори,НПЗП, ацетилсаліцилова кислота
5. Алергени хімічного походження — синтетичні клеї, порошки тощо.

Алергени інфекційної природи:

1. бактерії; 
2. віруси; 
3. грибки; 
4. гельмінти; 
5. найпростіші.

Інфекційні алергени спричинюють бронхіальну астму, яку називають - інфекційно-алергічною (неатопічною)

Найчастіше вона виникає у хворих на інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів, бронхів, легенів (хронічні бронхіти та пневмонії). Алергічна реакція може також виникнути на антигени, виділені грибками (кандида, мікроспорон, дерматофітон, аспергілами, особливо A. fumigatus).

---

Класифікація:
1. За клінічними формами:
- атопічна (алергічна) бронхіальна астма;
- неатопічна (інфекційно залежна, фізичних зусиль, аспіринова) бронхіальна астма.
2. За тяжкістю перебігу нападу:

• інтермітуючий перебіг (напад задухи рідше ніж 1 разу на тиждень);
• легкий персистувальний перебіг (напади задухи більше 1 разу на тиждень, але не більше 1 разу на день);
• персистувальна астма середньої тяжкості (щоденні напади ядухи);
• важка персистувальна астма (постійні напади протягом дня по кілька разів на день);
• астматичний статус.

За формою бронхіальної обструкції виділяють такі варіанти:

• гостра бронхіальна констрикція внаслідок спазму (Звуження, стиснення, стягування) гладких м'язів;
• підгостра бронхіальна обструкція внаслідок набряку слизової оболонки дихальних шляхів;
• склеротична бронхіальна обструкція внаслідок склерозу стінки бронхів за тривалого та тяжкого перебігу захворювання;
• обтураційна бронхіальна обструкція, зумовлена порушенням відходження та зміною властивостей мокротиння, утворенням слизових пробок.

---

Неатопічна (інфекційно-алергічна) астма 
Астма може виникнути у неатопічних осіб будь-якого віку. Можливо, зовнішні алергени не відіграють ніякої ролі у виникненні астми цього типу.

Клінічні ознаки.
Домінуючим клінічним проявом бронхіальної астми та її діагностичним маркером є напад ядухи.
У хворих на атопічну астму напад виникає раптово, через короткий проміжок часу після контакту з алергеном.
Починається з так званої аури — відчуття закладеності носа, неприємного запаху, стиснення в грудях; часто аура супроводжується надсадним кашлем.
При інфекційно-алергічній астмі напад ядухи розвивається поступово, часто в зв’язку із загостренням бронхіту або пневмонії, переважно вночі
Під час нападу хворі скаржаться на стиснення в грудях, ядуху, неможливість видихнути повітря з легенів. (експіраторна задишкка)Хворий набирає вимушеного сидячого положення (ортопноє), спираючись на руки і таким чином фіксуючи верхній плечовий пояс, щоб залучити до роботи додаткові дихальні м’язи для ефективного видиху. При цьому його плечі підіймаються вгору і вперед, голова начебто втягується в плечі, грудна клітка (бочкоподібна з розширениме міжреберними проміжками) розширюється і застигає в положенні вдиху, дихальна екскурсія мінімальна.

У тяжких випадках спостерігається центральний ціаноз.
Хворому тяжко відповідати на запитання. На відстані чутні свистячі та дзизжащі хрипи. Якщо кашель продуктивний (на висоті нападу) і виділяється мокротиння (спонтанно чи при інгаляції аерозолю), то кількість хрипів зменшується і дихання із ослабленого стає жорстким.
Поступово затихають шуми і складається враження, що тільки в окремих місцях вислуховуються хрипи (у цьому місці не відбулось звільнення бронха). Мокротиння виділяється густе , в’язке, склоподібне , в невеликій кількості, іноді містить блискучі нитки і кульки, що дозволяє використовувати назву “перлинне”.
Нерідко під час нападу підвищується температура до субфебрильних цифр. Пульс слабкого наповнення, прискорений.
Період зворотного розвитку нападу може закінчуватись швидко без видимих наслідків, а в інших випадках може тривати декілька годин, коли зберігається утруднене дихання, загальне нездужання, сонливість, психічна депресія.
Перебіг бронхіальної астми , що виникла у дитячому віці, може призвести до деформації грудної клітки. В похилому віці часто поєднується з ішемічною хворобою серця і артеріальною гіпертензією, що ускладнює вибір ліків.
Діагностик (Фізикальні дані)

При перкусії — перкуторний звук над легенями коробковий, нижній край легенів опущений, рухливість його обмежена. Серцева тупість не виявляється, бо серце прикрите емфізематозно роздутими легенями. При аускультації — ослаблене везикулярне дихання зі значно подовженим видихом, велика кількість сухих хрипів.

Пульс прискорений.
Харкотиння під час нападу відсутнє, після нападу виділяється у вигляді зліпків бронхів.
При аналізі харкотиння знаходять велику кількість еозинофілів, нерідко — кристали Шарко - Лейдена (продукти розпаду еозинофілів) та спіралі Куршмана (зліпки дрібних бронхів).

У крові — еозинофілія. На ЕКГ — високий зубець Р у ІІ та ІІІ стандартних відведеннях як прояв легеневої гіпертензії.

Лабораторне обстеження пацієнта з підозрою на астму переважно зосереджено на дослідженні легеневої функції. Інші лабораторні дослідження, включаючи рентгенографію грудної клітки ( для виявлення нової помірної та тяжкої астми у дорослих старше 40 років, щоб виключити випадковий альтернативний діагноз, який може імітувати астму (наприклад, пухлина середостіння зі стисненням трахеї або серцева недостатність ).
Аналізи крові та тести на алергію, корисні , але не можуть самі по собі встановити або спростувати діагноз астми.

Спірометрія — при якій максимальний вдих супроводжується швидким і сильним повним видихом у спірометр, включає вимірювання об’єму форсованого видиху за одну секунду (FEV1 ₎ і форсованої життєвої ємності (FVC). Ці вимірювання надають інформацію, необхідну для діагностики астми.
Пікфлоуметрія –це метод функціональної діагностики моніторування пікової швидкості видиху , яка вимірюється в літрах за секунду або за хвилину, для оцінки ступеня обструкції дихальних шляхів. Даний метод допомагає оцінити, з якою швидкістю людина може видихнути повітря з легень, і таким чином оцінити ступінь обструкції (звуження) дихальних шляхів.

---

Лікування
Лікування бронхіальної астми – комплексний процес, що включає в себе навчання пацієнта самостійно контролювати перебіг хвороби (проведення пікфлоуметріі в домашніх умовах і оцінювання результатів), його ізоляцію від впливу алергенів і тригерів і фармакотерапію.
Фармакотерапія

• Симптоматична терапія - спрямована на усунення нападів ядухи
• Інгаляційні β2-адреноміметики (симпатоміметики):
  • короткої дії (сальбутамол, фенотерол);
  • тривалої дії (формотерол, салметерол).
• М-холіноблокатори (іпратропію бромід, тіотропію бромід).
• Комбіновані препарати, що містять β2-адреноміметик і М-холіноблокатори (беродуал, дуовент, комбівент).
• Ксантини короткого (теофілін, еуфілін) і пролонгованої (теотард, теопек) дії.
• Базова (основна) терапія – спрямована на усунення запалення в бронхах
• глюкокортикоїди:
  • інгаляційні (будесонід, беклометазон, флутиказон);
  • системні (преднізолон, дексаметазон, бетаметазон) всередину або внутрішньовенно.
• Стабілізатори мембран огрядних кліток - похідні кромогліціевой кислоти:
  • монопрепарати (недокромил);
  • в комбінації з β2-адреноміметики (інтал-плюс, дітек).
• Антагоністи лекотріенових рецепторів (монтелукаст).

---

Муколітична терапія
Муколітична терапія – застосування відхаркувальних препаратів для прискорення процесу відходження слизу з бронхів (ацетилцистеїн).
При підборі лікування лікар враховує багато факторів, в тому числі, вік пацієнта, симптоми бронхіальної астми і т.д. Мета терапії – досягнути гарного самопочуття при мінімальній дозі ліків.
При алергічній формі бронхіальної астми може використовуватись імунотерапія. В організм вводяться малі дози алергенів за допомогою ін’єкцій або таблеток, які «привчають» імунну систему правильно на них реагувати. Імунотерапія вимагає тривалого часу, але позбавляє від необхідності прийому протиалергічних препаратів в майбутньому.
Фізіотерапія
Для поліпшення стану пацієнта йому призначається курси баротерапії (вплив на організм підвищеного/зниженого атмосферного тиску в спеціальній барокамері) можуть бути необхідними оксигенотерапія (лікувальний вплив повітря з підвищеним вмістом кисню), голкорефлексотерапії, ЛФК та масаж.
Зміна стилю життя
Виключення причин - це головна умова покращення контролю та запобігання нападів. Серед найпоширеніших причин є алергени, дим (тютюновий або інший), забруднення повітря, неселективні бета блокатори та продукти харчування, що містять сульфіти. Тютюновий та вторинний дим (пасивне паління) може послабити ефективність таких ліків, як кортикостероїди. 
Лікувальна гімнастика - Регулярні вправи зміцнюють легені та серце, що допомагає полегшити симптоматику бронхіальної астми. Крім того, вони дозволяють зберігати здорову вагу, що також дуже важливо при даному захворюванні.
Ускладнення 
Астматичний статус  -Цей термін стосується астматичних нападів, що загрожують життю людини. У клінічній практиці прийнято вважати астматичним станом напад, який не припиняється протягом 30 хв, характеризується резистентністю до спазмолітиків, які раніше були ефективними, а також прогресуванням дихальної недостатності.

---

Виділяють три стадії перебігу астматичного стану:
І стадія (відносної компенсації).
На фоні активних лікувальних дій (уведення бронхолітиків, інгаляції симпатоміметиків) у хворого посилюється ядуха, Пацієнт у свідомості, доступний для спілкування, веде себе адекватно і намагається зайняти положення, в якому йому легше дихати. Зазвичай сидячи, рідше стоячи, злегка нахиливши корпус вперед і шукаючи точку опори для рук. Задишка і яскраво виражений ціаноз носогубного трикутника, іноді відзначається пітливість. Відсутність мокротиння є тривожним симптомом і вказує на те, що стан пацієнта може погіршитись. Підвищується артеріальний тиск, виникають болі в серці, аритмії .
Розвивається так званий «синдром рикошету» - реакція організму, яка характеризується погіршенням перебігу захворювання після припинення або зниження дії / прийому або ж різкої відміни лікарського препарату.
ІІ стадія (декомпенсації) або стадія «німої легені».
Якщо напад не вдається вчасно купувати, то кількість непродуктивного повітря в легенях збільшується, а бронхи ще більше спазмуються, в результаті чого рух повітря в легенях майже відсутній. Гіпоксемія і гіперкапнія в крові наростають, метаболічні процеси змінюються, що закінчується ацидозом крові. Пацієнт знаходиться при свідомості, але його реакції загальмовані, різкий ціаноз пальців, западання над-і підключичних западин, грудна клітка роздута, і її екскурсія практично не помітна. Відзначаються і порушення з боку серцево-судинної системи – тиск знижений, пульс частий, слабкий, аритмічний, деколи переходить в ниткоподібний.
ІІІ стадія — стадія гіпоксемічної, гіперкапнічної коми.
Стан пацієнта вкрай важкий, свідомість сплутана, адекватна реакція на те, що відбувається відсутня. Дихання поверхневе, рідке, наростає симптоматика церебральних і неврологічного розладів, пульс ниткоподібний, падіння артеріального тиску, що переходить в колапс за відсутності лікувального ефекту хворий впадає в кому та у більшості випадків настає смерть через параліч дихального центру.
Невідкладна допомога

---

Негайна госпіталізація!
Основні принципи невідкладної допомоги:

1. всі хворі з астматичним статусом лікуються в палатах інтенсивної терапії;
2. не використовувати адреноміметики;
3. негайне введення глюкокортикоїдів (ГК);
4. оксигенотерапія;
5. проведення масивної терапії бронходілататорами;
6. корекція вторинних порушень газообміну, водно-сольового, кислотно-лужного балансів, гемодинаміки.

Навіть якщо астматичний статус вдається успішно купувати, прогноз вкрай несприятливий, так як це служить підставою для підтвердження погіршення перебігу бронхіальної астми.

При І стадії (сформованої резистентності до β-адреноміметиків): негайно відмінити їх!
Хворому допомагають набути зручного положення тіла (сидячи в кріслі чи в ліжку з фіксацією плечового пояса, що полегшує видих). Звільняють стискаючу тіло (шию, грудну клітку) одежу. Забезпечують максимальне надходження повітря та починають оксигенотерапію.
Попередньо необхідно уточнити скільки разів хворий скористався інгалятором (щоб не було передозування ліків)

1. В/в преднізолон 90-120мг (3-4мл): 60мг в/в струминно, решту дози в/в крапельно на 0,9% р-ні натрію хлориду або дексаметазон 12-16мг;
2. В/в бікарбонат натрію 4%- 200мл;
3. Оксигенотерапія( зволожений кисень 100%) постійно по 10-15хв щогодини (до досягнення Sat/O2>90%);
4. Через 5 хв в/в крапельно: гідрокортизон 150мг +еуфілін 2,0%-10мл+ гепарин 15тис.од.+ дігоксин 0,025%-1мл+ лазикс 2мл на 0,9% р-ні хлориду натрію; повторити 2-4 рази впродовж доби (без сечогінних);
5. Через 2-3год. :2-4 таблетки преднізолону (20мг) з повторенням через 6 годин упродовж доби;
6. При неефективності (рСО2 менше 60мм.рт.ст.) – проводять ШВЛ.

При ІІ стадії («німа легеня»):

1. Аналогічні заходи (в І ст.),але дози ГК значно вищі – преднізолон до 1500мг/добу + відразу ШВЛ;
2. Лікувальна бронхоскопія з відмиванням склоподібних пробок з дрібни бронхів теплим фізіологічним розчином;
3. Епідуральна анестезія на рівні 6-8 грудних хребців (сприяє бронходилятації).

При ІІІ стадії (гіпоксемічна, гіперкапнічна кома):

1. Аналогічні заходи (І ст.) +осмодіуретики ,петлеві діуретики (лазикс 4-6мл);
2. Локальна краніальна гіпотермія;
3. Люмбальна пункція (спінальна анестезія).

---

Профілактика і прогноз
Профілактика астматичного статусу полягає в постійних та регулярних оглядах пацієнтів з бронхіальною астмою. Таким пацієнтам варто уникати нервових і фізичних перенавантажень, прагнути до зниження мінімальної ефективної дози бронходилататора. Здоровий спосіб життя, десенсибілізація до алергенів так само допомагає уникнути ускладнень. 

---

ПРОФІЛАКТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

• слідкуйте за чистотою вдома – регулярно прибирайте і провітрюйте приміщення;
• відмовтеся від куріння;
• своєчасно лікуйте захворювання дихальної системи;
• стежте за рівнем сухості повітря, за потреби – зволожуйте і фільтруйте його спеціальними приладами;
• обмежте використання побутової хімії, а під час прибирання користуйтеся гумовими рукавичками і маскою;
• при перших підозрах на алергію, зверніться до лікаря;
• оскільки причиною астми можуть стати деякі препарати, не займайтесь самолікуванням, перед прийомом будь-яких ліків радьтеся з лікарем;
• Здорова фізична активнісь (гімнастика, йога, прогулянки на свіжому повітрі).